| ....................... Krankenkasse | Absender: |
| .............................................. | Name................................ |
| .......... Berlin | Vorname........................... |
| Straße............................... | |
| PLZ........Ort..................... | |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte teilen Sie mir mit, in welcher meiner Wohnung am nΣchsten gelegenen GeschΣftstelle ich ⁿberprⁿfen kann, welche Daten auf meiner Krankenversichertenkarte gespeichert sind. Mir ist bekannt, da▀ dies auch bei meinem Hausarzt geschehen kann.
Mit freundlichen Grüßen
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(Unterschrift)